基本情况

姓 名

性 别

出生年月

籍  贯

身份证号  码

家庭人口

手机号码

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

特殊群体类型

建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；

特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否；

家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入        元。

家庭遭受自然灾害情况：                 。家庭遭受突发意外事件：                   。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                            。

家庭成员失业情况：                    。家庭欠债情况：                            。

其他情况：                                                              。

个人承诺

承诺内容：

学生本人(或监护人)签字

学生本人基本情况

姓  名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治面貌

家庭人均

年收入

元

学  院

系

专 业

年  级

班级

在校联系电话

学生陈述申请认定理由

                                        学生签字：        

注：可另附详细情况说明。                                         年      月    日

民主评议

推荐档次

A.家庭经济不困难    □

陈述理由

评议小组组长签字：     

      年     月    日

B.家庭经济一般困难

□

C.家庭经济困难      □

D.家庭经济特殊困难  □

认定决定

院

（系）

意

见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□  同意评议小组意见。

□  不同意评议小组意见。调整为                       。

工作组组长签字：

      年     月     日

学校学生资助管理机构意见

经学生处审核并报校资助工作领导小组审批，□  同意工作组和评议小组意见。

□  不同意工作组和评议小组意见。调整为：                                 。

负责人签字：       

      年    月     日

                  （加盖部门公章）